Заявление в страховую компанию - несчастный случай.
|
№ _____ от 12.09 2010 г. |
||||||||||
| Управление страхования путешествующих | |||||||||||
| ЗАЯВЛЕНИЕ НА ВЫПЛАТУ СТРАХОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ | |||||||||||
| Заявитель: | Батарейкин Василий Никифорович | по полису № | 10508111 | ||||||||
| ФИО (полностью) | Батарейкин Василий Никифорович | ||||||||||
| Адрес фактический | 914914 Уездный город N, Тупик Капитализма, дом 12, квартира 50. | ||||||||||
| Координаты для связи | (777) 212-85-06 | (777) 212-85-07 | vasya@docfish.ru | ||||||||
| (телефон) | (факс) | (e-mail) | |||||||||
| Паспортные данные | 27-СВ | 2128508 | выдан | ОВД "Малые Шиши", Уездного города N 11го сентября 2001 года. | |||||||
| Информация о страховом случае: | |||||||||||
| ФИО Застрахованного | Батарейкин Василий Никифорович | ||||||||||
| Дата случая | 1 сентября 2010 г. | Страна | Египет | ||||||||
| Описание страхового случая (причины обращения к врачу, оказанные услуги) | Купаясь в Красном море, я издали заметил надвигающийся плавник акулы. От страха меня парализовало и я, еле доплыв до ближайшего буйка, взобрался на него верхом и через это спасался. Просидев на буйке всю ночь в одних плавках, я простудился и вынужден был обратиться к врачу, который оказал мне первую медицинскую помощь и выписал жаропонижающее средство. | ||||||||||
| Диагоз | Воспаление левого полушария седалища | ||||||||||
| Обращение в сервисный центр | X нет | до обращения к врачу | после обращения к врачу | ||||||||
| (дата обращения) | (телефон) | ||||||||||
| Сумма расходов в оригинальной валюте | 1024 египетских фунта | ||||||||||
| Перечень прилагаемых документов | Справка от врача, чеки на приобретение лекарств и медицинские услуги | ||||||||||
| Прошу выплатить страховое обеспечение: | X через кассу банковским переводом |
произвести расчёты с мед. учреждением |
|||||||||
| ФИО владельца счёта | |||||||||||
| Банк получателя | |||||||||||
| БИК | ИНН | КПП | |||||||||
| Корр. счёт | |||||||||||
| Расчётный счёт / МФО | |||||||||||
| Лицевой счёт | |||||||||||
| Прочее (номер карты и т.д.) | |||||||||||
| 12.09.2010 | ОгоньБатарея | ||||||||||
| (дата) | (подпись) | ||||||||||
| Дополнительная информация: | |||||||||||
